Post-paro: el shock mata temprano, el cerebro condiciona el desenlace tardío

Madrugada. Llega un paciente que estuvo 18 minutos en el reanimador, con dos vasoactivos, sedado y conectado. No lleva una hora con nosotros y ya estamos preguntando cómo va a quedar el cerebro. Mientras tanto, nadie mira el shock. Y de los que mueren en la UCI después de un paro, uno de cada tres se muere de shock (Lemiale, Intensive Care Med 2013). El episodio corrige una idea muy instalada: que primero se trata el shock y recién al tercer día uno se ocupa del cerebro. Los dos mecanismos arrancan juntos, en el no flujo, y se tratan desde el primer minuto. Lo que corre a distinto ritmo es la muerte. Y lo único que debe esperar es el pronóstico neurológico. Recorremos las horas en que el monitor engaña: cuánto oxígeno antes de titular (EXACT), qué cuesta hiperventilar para “bajar la presión intracraneal” (TAME), por qué subir la presión arterial media de rutina no tiene respaldo (BOX) y por qué quedarse solo con la fracción de eyección es una trampa. Saldamos además la deuda con los órganos que quedan fuera del pase: casi la mitad hace distrés (Johnson, Resuscitation 2019) y la isquemia mesentérica no oclusiva es rara, pero se muere el 96 % (Paul, Resuscitation 2020). Después desarmamos tres costumbres: bicarbonato (BIHCA), corticoides de rutina (VAM-IHCA) y coronariografía inmediata en todos sin elevación del ST (TOMAHAWK). Cerramos donde el razonamiento clínico pesa más que el protocolo: casi un tercio de los que despiertan lo hace tarde, con una mediana de 93 horas desde que se suspende la sedación (Paul, Intensive Care Med 2016). Si el algoritmo dice indeterminado, esperar es la conducta activa. Referencias principales (la lista completa va en el documento del episodio): 1. Lemiale V, Dumas F, Mongardon N, et al. Intensive care unit mortality after cardiac arrest: the relative contribution of shock and brain injury in a large cohort. Intensive Care Med. 2013;39(11):1972-1980. doi:10.1007/s00134-013-3043-4 2. Hirsch KG, Amorim E, Coppler PJ, et al. Post-Cardiac Arrest Care: 2025 AHA Guidelines. Circulation. 2025;152(Suppl 2):S673-S718. doi:10.1161/CIR.0000000000001375 3. Nolan JP, Sandroni C, Cariou A, et al. ERC-ESICM guidelines 2025: post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2025;51(12):2213-2288. doi:10.1007/s00134-025-08117-3 4. Bernard SA, Bray JE, Smith K, et al. Lower vs higher oxygen saturation targets after out-of-hospital cardiac arrest (EXACT). JAMA. 2022;328(18):1818-1826. doi:10.1001/jama.2022.17701 5. Eastwood G, Nichol AD, Hodgson C, et al. Mild hypercapnia or normocapnia after out-of-hospital cardiac arrest (TAME). N Engl J Med. 2023;389(1):45-57. doi:10.1056/NEJMoa2214552 6. Kjaergaard J, Møller JE, Schmidt H, et al. Blood-pressure targets in comatose survivors of cardiac arrest (BOX). N Engl J Med. 2022;387(16):1456-1466. doi:10.1056/NEJMoa2208687 7. Granfeldt A, Holmberg MJ, Andersen LW, et al. Sodium bicarbonate for in-hospital cardiac arrest (BIHCA). JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.10628 8. Andersen LW, Isbye D, Kjærgaard J, et al. Vasopressin and methylprednisolone vs placebo in in-hospital cardiac arrest (VAM-IHCA). JAMA. 2021;326(16):1586-1594. doi:10.1001/jama.2021.16628 9. Desch S, Freund A, Akin I, et al. Angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation (TOMAHAWK). N Engl J Med. 2021;385(27):2544-2553. doi:10.1056/NEJMoa2101909 10. Johnson NJ, Caldwell E, Carlbom DJ, et al. Acute respiratory distress syndrome after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2019;135:37-44. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.009 11. Paul M, Bougouin W, Dumas F, et al. Nonocclusive mesenteric ischemia after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2020;157:211-218. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.028 12. Paul M, Bougouin W, Geri G, et al. Delayed awakening after cardiac arrest: prevalence and risk factors. Intensive Care Med. 2016;42(7):1128-1136. doi:10.1007/s00134-016-4349-9