20. Discusión de caso: Manejo de Hematoma Epidural con Herniación Uncal: Trauma Craneoencefálico

Un joven de 38 años llega al Centro de Trauma en coma, con una pupila dilatada y la mitad del cuerpo sin moverse — todo por no ponerse el casco "solo por dos minutos". El Dr. Juan Vicentí Padilla, neurocirujano endovascular con fellowship en Harvard, te lleva paso a paso por las decisiones que determinaron si este paciente vivía o moría. Trauma Craneoencefálico Cerrado: Manejo de Hematoma Epidural con Herniación Uncal Caso: paciente de 38 años, trauma craneoencefálico cerrado por accidente de motora sin casco. Llega al Centro de Trauma con Glasgow 8, pupila derecha dilatada y hemiparesia izquierda. El Dr. Juan Vicentí Padilla, neurocirujano endovascular (fellowship Harvard Medical School), discute con la residente Priscila Dávila el manejo completo: del CT a la sala, y de la sala al postoperatorio. Presentación clínica Paciente trasladado de hospital periférico, donde inicialmente estuvo alerta y orientado con episodios de somnolencia profunda intermitente — signo temprano de deterioro no identificado. A su llegada al Centro de Trauma (menos de 6 horas post-trauma): Glasgow 8, dificultad respiratoria, pupila derecha dilatada con debilidad significativa del hemicuerpo izquierdo. Hallazgo clave: pupila unilateral dilatada + hemiparesia contralateral = síndrome de herniación uncal. El episodio detalla la diferencia pronóstica entre una pupila dilatada (lesión potencialmente reversible, indicación quirúrgica clara) y dos pupilas dilatadas (sugiere lesión del mesencéfalo, frecuentemente irreversible). Hallazgos en CT e indicación quirúrgica CT sin contraste: fracturas de base de cráneo, hemorragia subaracnoidea bilateral, y hematoma epidural temporoparietal derecho >30cc con >5mm de desplazamiento de línea media. Estos dos valores (volumen y desplazamiento) son el criterio que define indicación quirúrgica sin ambigüedad. Manejo quirúrgico Se preparó el equipo para craneectomía decompresiva, pero al evacuar el hematoma el cerebro no mostró edema significativo — se realizó craneotomía con reemplazo óseo, más ventriculostomía para drenaje de LCR y monitoreo continuo de PIC. Actualización clínica: el umbral tolerable de PIC cambió recientemente de 20 a 22 mmHg. La PIC debe interpretarse siempre junto a la MAP, manteniendo presión de perfusión cerebral entre 60–65 mmHg. Burr hole vs. craneotomía vs. craneectomía decompresiva: Burr hole: colocación de ventriculostomía o evacuación de hematomas líquidos (ej. subdurales crónicos). Limitado en el setting agudo. Craneotomía: evacuación de hematomas agudos con reemplazo del hueso. Craneectomía decompresiva: reservada para hipertensión intracraneal refractaria o edema cerebral significativo intraoperatorio. Desenlace Paciente recuperado, independiente, sin craneectomía decompresiva. El episodio enfatiza que el Glasgow inicial no predice el curso clínico: un paciente con Glasgow 15 en la periferia puede deteriorarse en horas, particularmente dentro de las primeras 24–72 horas post-trauma. 5 Takeaways del episodio Pupila unilateral dilatada + hemiparesia contralateral = síndrome de herniación uncal con indicación quirúrgica clara; bilateral dilatada sugiere lesión de mesencéfalo, frecuentemente irreversible. Criterio quirúrgico de hematoma epidural: >30cc de volumen y >5mm de desplazamiento de línea media. Nuevo umbral de PIC tolerable: 22 mmHg (antes 20), siempre evaluado junto a MAP para mantener perfusión cerebral de 60–65 mmHg. Burr hole, craneotomía y craneectomía decompresiva no son intercambiables — cada una responde a un tipo y consistencia de hematoma distintos. Glasgow normal en la escena no descarta riesgo. El trauma craneoencefálico es dinámico; las primeras 24–72 horas son de mayor riesgo de deterioro. ¿Cómo manejarías este caso en tu institución? Comenta tu enfoque o envíanos el tema de trauma o cirugía que quieras que cubramos en el próximo episodio de Hablemos de Trauma . Síguenos y envía tus comentarios a nuestro DM de Instagram: @fundacióntraumapr Infórmate de nuestras actividades y de cómo donar en nuestra página web: factpr.org